2015年10月21日10时30分许，中国联合网络通信有限公司茂名市分公司（以下简称茂名联通公司）外包施工单位海南邮电建设某公司（以下简称海南某公司），在滨海新区管委会电城爵山村委会寮扶垌农田光纤线路外包施工工地作业过程中，发生触电事故，造成3人死亡，直接经济损失约160万元。
一、事故基本情况
（一）工程情况。2014年海南某公司通过投标的方式获得“2014年管道、线路、设备（OLT以外设备）工程”，并于2014年7月22日与茂名联通公司签订了《2014年管道、线路、设备（OLT以外设备）工程施工框架合同》（以下简称《框架合同》），有效期至本项目下一年度采购结果公布之日止，事故发生时茂名联通公司尚未公布2015年度该项目采购结果，故该合同有效。涉事工程名称为电白爵山镇海后至电白爵山扶岭基站光缆工程（以下简称爵山光缆工程），属于《框架合同》内的施工项目，施工单位为茂名市某通讯服务有限公司（以下简称茂名某公司，茂名某公司与海南某公司签署过《合作联营及承包协议书》，是使用海南某公司名义进行施工），监理单位为某邮电咨询监理有限公司（以下简称某监理公司），设计单位为广东省电信规划设计院有限公司（以下简称省电信设计院）。茂名联通公司于2015年9月19日向海南某公司下达《任务通知书》（经调查，海南某公司在事故发生后收到茂名某公司寄来《任务通知书》，该公司并未签收，且事故发生时茂名联通公司并未按规定向海南某公司发出《订单》），该任务通知书是由梁高（茂名某公司管理人员，茂名市万昌通讯服务有限公司朝阳分公司负责人，海南某公司《框架合同》项目投标被授权人，投标文件显示：梁高是海南某公司安全员、项目技术负责人）签收，《任务通知书》要求2015年10月1日前完成施工。由于在施工过程中遇到当地村民的阻挠，此项工程于10月17日进场施工。爵山光缆工程是由梁高雇请潘以争施工队进行施工。经调查，该施工队并不具备通讯工程施工资质。
（二）事故有关单位情况
1.茂名某公司。经营范围包括销售、维护通讯设备、电脑、代理通讯业务，电脑网络安装及软件开发、广告设计、制作、发布等业务。
2.海南某公司。经营范围包括邮电工程设计、施工、维护、人员培训，通信网代理，通信服务及相关产品研制、销售，CATV和智能化工程施工，宽带网综合工程，邮电产品、通信器材、机具、仪器仪表、电脑、家用电器、建筑材料销售、代理等业务。该公司具有乙级通信信息网络系统集成资质〔通信（集）09217001〕和安全生产许可证（琼JZ安许证字〔2005〕000067）有效期至2015年6月11日，《入粤施工许可证》有效期至2014年底。
经调查，该公司与茂名某公司签有《合作联营及承包协议书》，该协议约定：海南某公司负责提供施工企业的资质，出具证明文件，给乙方办理有关业务；允许使用甲方的名称、商标办理通信工程和装修工程施工业务；并约定有效期至2013年12月31日（该协议原约定期限为：2010年1月1日至2012年12月31日，同时约定，该协议届满时，任何一方，如有异议，必须提前一个月提出，否则，视同无异议，该协议自动延续一年。经调查，该协议到期之后，双方无异议，故延续一年。），协议到期之后，该公司并未采取终止该合作行为，而是继续默许茂名某公司的该种合作模式。
3.某监理公司。经营范围包括通信工程监理、建筑工程监理，邮电工程咨询、物流信息咨询、通信工程勘察、通信工程测量，通信工程设计、软件开发等业务。该公司具有通信建设监理甲级资质〔通信（监12211099）〕，有效期至2017年底，省外通信工程参建入粤备案有效期至2015年底。
4.茂名联通公司。
5.省电信设计院。
（三）施工队情况
事故工程实际施工队是由潘以争带领的施工队（共12人，包括潘以特、潘世武、龙勇新、李正琼、潘世来、李明芬、潘以钦、巫志清、潘宇方、潘伟、龙兰姬等人）负责施工，该施工队不具备通信工程施工资质，潘以争作为包工头负责雇佣村民进行施工作业，施工任务是茂名某公司分包给潘以争，事故工程名义施工单位为海南某公司。
（四）其他情况
本次事故所涉及电力线路未经当地供电部门审批通过，由当地一养殖场老板杨灶章自行购买电线等材料架设。据养殖场老板杨灶章口供得知，养殖场是杨灶章和朋友杨济南合伙开的。杨灶章等人8月份买了一批羊回来，需要抽水喂养，所以去海后管理区开了相关证明进行用电申报。但是杨灶章等人未等审批通过就私自购买了电线等材料进行了架设，且该私自架设的电力电缆立杆高度不足3米（规范要求5米），未按电力线路安装规范装设漏电保护开关，不符合电力线路架设规范，存在很大的安全隐患。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2015年10月21日7时许，包工头潘以争带领其他11名村民组成的施工队伍进入事故地点进行架空光缆施工作业。施工队分两组分别进行，两组间相距约几百米，施工点工作面农田中有积水。第一组由潘以争带领潘以特、潘世武、龙勇新、李正琼、潘世来、李明芬共7人负责拉钢绞线；第二组由潘以钦、巫志清、潘宇方、潘伟共4人负责整理光缆和放线。事发前，潘以争安排龙兰姬负责准备午饭。
1.事故发生前。事故是在第一组拉钢绞线施工过程中发生的。事故发生前，施工是以潘以特、潘世武、龙勇新、李正琼、潘以争、潘世来、李明芬按先后排列队形在农田中一起合力拉钢绞线。
2.事故发生时。10时许，潘以特、潘世武、龙勇新、潘以争、李正琼共5人按先后排列队形一起拉钢绞线，李明芬在现场田埂上但没有参与拉钢绞线，当潘世来在线杆上端准备搭架钢绞线过线杆顶时，施工人员未按架空光缆施工规范进行施工，且未按施工安全防护要求配置必要的安全防护工具，导致在拉动钢绞线时与电力电缆发生摩擦破损后接触引发钢绞线导电，被电击顺着线杆滑落到田埂上，此时，潘以特、潘世武、龙勇新、潘以争共4人也被电击倒在杂草丛生的水田中，站在最后一起拉钢绞的李正琼因站在相对干燥田埂上而没有被电伤。
（二）应急处置情况
事故发生后，施工队员巫志清立即拨打了120电话求救，同时其他施工队员开展自救，对触电4名人员采用按人中穴、胸压、人工呼吸等方式进行施救，潘以争当场醒来，潘以特、潘世武、龙勇新等3人经施救一直不醒。10时30分许，电城中心卫生院的杨晓风、廖显贵、许江澄、季春等医护人员到达现场，经抢救后证实3人已经死亡，而后，由医护人员拨打110报警。
接到事故报告后，市政府立即启动生产安全应急预案，市政府领导指示市安监、经信等部门第一时间赶赴事故现场组织指挥应急处置工作，滨海新区管委会及相关部门、电城镇政府有关领导赶赴事故现场进行应急处置工作。茂名联通公司、茂名某公司、某监理公司也派人到现场开展应急救援工作。
（三）事故发生之后采取措施情况
事故处置完毕后，受市领导的委托，市安委会原副主任、安监局原局长刘玲平立即召集滨海新区管委会、市经信局和全市各大通信运营商等单位召开事故现场会，要求深刻吸取事故教训，立即开展通信工程大检查。10月22日，市安委办向全市各地、各有关部门印发事故通报，要求全市各地、各有关部门深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，并在全市范围内开展通信行业安全生产大检查。市经信局立即组织召开事故分析会，深刻分析事故原因，吸取事故教训，并组织开展了全市范围内的通信行业安全生产大检查，消除事故隐患。茂名联通公司吸取事故教训，立即开展自查，对公司所有通信工程进行为期一个月的停产整顿，排查治理事故隐患。
（四）事故善后处理情况
市政府李确副秘书长主持召开会议研究善后处理事宜，滨海新区管委会牵头组织有关职能部门、滨海新区电城镇政府、电白区望夫镇政府、茂名联通公司、茂名某公司以及当地村委会和死伤者家属进行协商，终达成赔偿协议，善后事宜得到妥善解决，未引发不良后果，维护了社会的稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1. 违章作业、违反施工规范。在布放钢绞线时，施工人员未按架空光缆施工规范进行施工，且未按施工安全防护要求配置必要的安全防护工具，导致在拉动钢绞线时与电力电缆发生摩擦破损后接触引发钢绞线导电，从而发生触电事故。这些操作违反光缆施工规范中架空光缆敷设施工要求“光缆与电力线垂直或交叉跨越必须做绝缘光缆保护，绝缘长度应超过电力线交叉跨越两端跨度1.5米以上，当与电力线垂直净距达不到规定时，且缆线到地距离达不到3.5米时应该为直埋通过。跨越电力线敷设光缆时，严禁将光缆吊线从电力线上方抛过，必须在电力线两侧树立电杆并装上滑轮装置，以干燥绳索做成环形，将光缆吊线缚在环形绳套内、牵动绳索使光缆吊线徐徐通过，绳索距电力线至少2米，牵动绳索时光缆吊线不应过松，以免下垂触及电力线；也可在跨越电力线处做安全保护架，将电力线罩住，施工完毕后再拆除”。
2.个体劳动防护用品缺失。施工前，潘以争仅向施工队员每人提供一副棉手套，就赤脚在湿滑的工作面上作业，连基本的绝缘手套、绝缘胶鞋、安全帽等防护用品都未配发，不但造成施工队员被电击，更阻碍了其他施工队员实施救援行动。
（二）事故发生的间接原因
1.施工队擅自变更施工路由，未对施工队员进行施工和安全教育培训。施工队开工前未通知建设单位或监理代表到场监管，就私自开工，且实际施工路由与技术路由存在很大偏差，在没有告知施工单位或监理单位、没有进行任何设计变更手续的情况下，擅自改变施工路由进行施工。施工队负责人未对该施工队员进行过必要的施工和安全培训，施工队员也未接受过其他正规岗前技能培训和相关安全施工培训，导致施工队员对施工作业过程中存在危险因素没有基本认知。
2.茂名某公司对施工管理不到位，安全生产主体责任不落实。该公司借用海南某公司名义，通过伪造相关资质材料（梁高伪造自己具有海南某公司的社保证明和安全员证）以投标的方式获得茂名联通公司的《框架合同》，再将《框架合同》内的爵山光缆工程分包给不具备施工资质的施工队（潘以争施工队）进行施工。在茂名联通公司将会审后的图纸发给茂名某公司后，未对施工现场进行复勘，对施工队管理不到位，未对该施工队员进行必要的施工和安全培训，对施工队擅自改变施工路由、违章作业和施工安全措施不到位未加以制止，未督促施工队按要求佩戴劳动防护用品。且该公司安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和操作规程等安全管理制度。
3.某监理公司监理不到位。该公司对其监理的由茂名某公司（以海南某公司名义）承接的爵山光缆工程只是在每天电话核实施工进度，未能按有关规范及监理合同履行必要监理职责。该公司虽未收到施工单位的书面开工通知书，但已得知施工工程开工并受阻，仍然没有安排现场监理跟进协调，在茂名联通公司将会审后的图纸发给某监理公司后，未对施工现场进行复勘，导致未发现施工现场存在的安全事故隐患以及设计图纸与现场实际施工路由不一致的情况。
4.茂名联通公司管理不到位。该公司建设工程管理和安全管理不到位，在日常组织管理施工单位、监理单位、设计单位过程存在漏洞。未发现海南某公司《入粤施工许可证》、《安全生产许可证》过期，在海南某公司《入粤施工许可证》、《安全生产许可证》过期后仍将《框架合同》内的有关工程继续发包给茂名某公司（以海南某公司名义）施工；未发现茂名某公司以海南某公司名义承接《框架合同》内的有关工程，致使海南某公司《框架合同》内的工程均由茂名某公司来施工；同时，对施工单位、监理单位安全教育培训力度不够，对外包施工单位和监理单位统一安全管理协调不到位，该公司在施工单位签收《任务通知书》后不及时跟进工程施工进度，未及时派人员到施工现场跟进协调，爵山光缆工程《任务通知书》要求2015年10月1日前完工，但是该项工程到2015年10月21日仍在施工。此外，该公司还存在图纸会审流程制度不严谨、现场施工管理不严格等问题。
5.海南某公司管理不到位。该公司在明知茂名某公司没有施工资质的情况下，仍与签订合作协议，协议到期之后仍默许茂名某公司的合作行为，发现茂名某公司制作的招投标文件资料中存在伪造的相关资质资料时，并未加以制止，纵容使用该公司的名义进行招投标，获得茂名联通《框架合同》，并对《框架合同》内的单项工程进行施工（事故工程该公司是在事故发生后才收到《任务通知书》，该公司并未签收），且在该公司《入粤施工许可证》、《安全生产许可证》过期之后并未告知茂名联通公司和茂名某公司，而默许茂名某公司以该公司的名义继续承接《框架合同》的有关工程。
6. 养殖场私拉电线。设施电力线路未经当地供电部门审批通过，由当地一养殖场老板杨灶章自行购买电线等材料架设，且该电力线路不符合相关规范标准，架设电线高度不足和没有漏电保护装置等，存在安全隐患。
7.广东省通信管理局茂名市通信建设管理办公室（以下简称茂名市通管办）对辖区内通信行业企业通信建设管理工作协调指导力度不足，未及时发现茂名联通通信建设工程管理工作中存在的漏洞。
8.茂名市经济和信息化局（以下简称市经信局）对电力线路隐患排查工作指导不够深入，与茂名市通管办协调力度不足，对通信行业企业检查力度不够深入，未及时督促茂名联通公司加强通信工程管理工作。
9.滨海新区规划建设和交通环保局对辖区内违法用电情况掌握不够，对通信工程建设工作管理力度不够，对在其辖区内开工建设的通信工程情况不了解，未能实施有效监管。
10.滨海新区经济发展局对信息化工作指导协调力度不够，未能及时发现茂名联通公司外包施工单位在其辖区内进行工程建设活动。
11.电白供电局电城供电所未能发现养殖场私拉电线行为，导致未及时制止养殖场对危害供电、用电安全和扰乱供电、用电秩序的行为。
（三）事故性质。
经调查认定，滨海新区施工工地“10•21”较大触电事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（4人）。
1.潘以争，施工队负责人，擅自改变施工路由、违章作业、施工过程缺乏基本的防护措施，未向施工队员派发基本劳动防护用品，未对施工队员进行安全教育培训，导致施工队员缺乏安全认知，事故发生后不立即组织应急救援，而是逃离事故现场，至今未抓捕归案。对事故发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪，目前已被茂名市公安局滨海新区分局批准刑事拘留，并网上追逃。
2.梁高，茂名某公司管理人员，通过伪造相关资质材料以招投标的方式获得茂名联通的《框架合同》，将爵山光缆工程分包给不具备施工资质的施工队进行施工，作为爵山光缆工程组织实施者，聘用不具备施工资质的施工队进行施工，对施工队协调管理不到位，对施工队擅自改变施工路由违章作业等行为不加以制止，未对施工队进行安全教育培训，对事故发生负有直接领导责任，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年10月22日批捕（2015年11月18日取保候审）。
3.李晓飞，某监理公司茂名项目部经理、总监，未能按有关规范及监理合同履行必要监理职责，虽未收到施工单位的书面开工通知书，但已得知施工队进行施工的情况，仍然未安排现场监理跟进协调，导致出现会审后的设计图纸和现场实际施工路由不一致而不知情的情况。对事故的发生负有领导责任，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年10月22日批捕（已于2015年11月18日取保候审）。
4.赵双超，某监理公司监理员，虽未收到施工单位的书面开工通知书，但已得知工程开工并受阻，且每天电话核实施工进度情况，并未开展现场监理工作，导致未发现施工现场存在的安全隐患以及出现图纸会审后的设计图纸和现场实际施工路由不一致而不知情的情况，对事故的发生负有责任，因涉嫌重大责任事故罪，于2015年11月17日批捕（已于2015年12月1日取保候审）。
（二）对事故责任人员的处理
1.林藩，茂名某公司法定代表人，借用海南某公司名义承接《框架合同》，对梁高的通过伪造相关资质材料以招投标的方式获得茂名联通的《框架合同》、将爵山光缆工程分包给不具备施工资质的施工队进行施工以及施工队擅自改变施工路由、违章作业和施工安全措施不到位等问题失察，未督促施工队按要求佩戴劳动防护用品，未对施工队进行必要的施工和安全培训；且未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产管理制度和操作规程等安全管理制度。对事故的发生负有领导责任，建议由茂名市安全生产监督管理局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定对其进行行政处罚。
2. 林兵，茂名联通公司副总经理，分管网络建设工程，对网络建设工程管理和安全管理不到位，对施工单位、监理单位安全教育培训力度不够，对外包施工单位和监理单位统一安全管理协调不到位，对事故的发生负有一定的领导责任。建议由茂名市安全生产监督管理局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律法规规定对其进行行政处罚。
（三）事故责任单位处理建议
1茂名某公司对施工管理不到位、安全生产主体责任不落实。该公司本身不具通信工程施工资质，借用海南某公司名义承接通信工程，通过伪造相关资质材料获取《框架合同》，再将爵山光缆工程分包给不具备施工资质的施工队施工，未对施工现场进行复勘，对施工队管理不到位，未对施工队员进行必要的施工和安全培训，对施工队的违法行为未加以制止，未督促施工队按要求佩戴劳动防护用品；且未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和操作规程等安全管理制度。对事故发生负有主要责任，建议由茂名市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定对其进行行政处罚。
2.某监理公司监理不到位。对其监理的工程只电话核实施工进度，未能按有关规范及监理合同履行必要监理职责，虽未收到施工单位的书面开工通知书，但已得知施工工程开工并受阻，仍然没有安排现场监理跟进协调，未对施工现场进行复勘，导致未发现施工现场存在的安全事故隐患以及设计图纸与现场实际施工路由不一致的情况。对事故的发生负有主要责任，建议由茂名市安全生产监督管理局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定对其进行行政处罚。
3.茂名联通公司对建设工程管理和安全管理不到位。在日常组织管理施工单位、监理单位、设计单位过程存在漏洞；未发现施工单位有关资质过期，且在有关资质过期后仍将有关工程继续发包给施工单位施工；未发现茂名某公司以海南某公司名义承接《框架合同》内的有关工程，致使海南某公司《框架合同》内的工程均由茂名某公司来施工；对外包施工单位和监理单位统一安全管理协调不到位，在施工单位签收《任务通知书》后不及时跟进工程施工进度，未及时派人员到施工现场跟进协调。对事故的发生负有一定的管理责任，建议由茂名市安全生产监督管理局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定对其进行行政处罚。
责成茂名联通公司根据本次事故发生的原因和暴露出的问题，深入开展自查，对其公司主要负责人及相关责任人员按照该公司的规章制度进行处理。
4.养殖场私拉电线。设施电力线路未经当地供电部门审批通过，由当地一养殖场老板杨灶章自行购买电线等材料架设，且该电力线路不符合相关规范标准，架设电线高度不足和没有漏电保护装置等，存在安全隐患。对事故的发生有一定因果的关系，这种行为既扰乱供电秩序，又危害了人民群众的生命财产安全，责成滨海新区管委会组织经信、公安、供电等部门按照有关法规法规规定对养殖场私拉电线的行为进行调查处理。
5.海南某公司管理不到位。该公司在明知茂名某公司没有施工资质的情况下，仍与签订合作协议，协议到期之后仍默许茂名万昌公司的合作行为，发现茂名某公司制作的招投标文件资料中存在伪造的相关资质资料时，并未加以制止，纵容使用该公司的名义进行招投标，获得茂名联通《框架合同》，并对《框架合同》内的单项工程进行施工，且在该公司《入粤施工许可证》、《安全生产许可证》过期之后并未告知茂名联通公司和茂名某公司，而默许茂名某公司以该公司的名义继续承接《框架合同》的有关工程。上述行为虽与本次事故无关，但事故发生前，长期纵容默许茂名某公司挂靠性质的合作行为，已违反了相关法律法规规定，建议由当地政府有关部门对其上述行为按照有关法律法规规定进行处理。
（四）其他建议。
1.建议市通管办深刻吸取事故教训，加强协调各电信运营企业基础设施共建共享的力度，建议其向市政府和省通信管理局作出深刻检查。
2.滨海新区规划建设和交通环保局、滨海新区经济发展局深刻吸取事故教训，进一步加强电力和通信行业监管力度，建议其向滨海新区管委会做出深刻检查。
3.电白供电局电城供电所深刻吸取事故教训，加大辖区内电力隐患排查治理力度，及时制止危害供电、用电安全和扰乱供电、用电秩序的行为，建议其向滨海新区管委会和电白供电局作出深刻检查。
4.市经信局认真吸取事故教训，进一步加强通信行业和电力事业安全监管力度，建议其向市政府作出检查。
5.经调查发现省电信设计院设计图纸不严谨行为，虽与事故发生没有必然因果关系。但是也存在设计图纸过于简单，路由不明确，没有明确的参照物，且不能提供现场勘查时的照片作为依据等不严谨情况，需要在后续的工作中在图纸中对与路由有关的重要信息进行标明。
在后续调查过程中，若发现有关人员有失职渎职行为，由检察机关立案调查。
