2021年5月1日13时20分左右，按照广东某城建设集团有限公司相关管理制度，该公司安全管理员张*在梅州昌盛实验学校建筑工地项目部安全讲台对下午当班的塔吊司机（三号楼2#塔吊司机文*在内）和塔吊司索员进行班前教育，同时确认所有塔吊司机、司索员都穿戴好安全帽、反光衣、防滑鞋等防护用品。班前教育会后，约13时30分左右，在场的全部塔吊司机、司索员按工作排班制度经实名制通道准备进入各自工作岗位。塔吊司机文*根据当日工作排班安排，准备到梅州昌盛实验学校在建建筑工地二区3号楼2#塔吊驾驶室内作业。当时，文*先是乘坐由3号楼人货梯司机赵*兰操作的人货梯到5楼，然后沿楼梯走到5楼天面层，从5楼天面层安全通道进入塔吊塔身内攀爬塔吊直梯，再从塔吊直梯向上攀爬前往距离天面层约22米高的塔吊驾驶室（塔吊驾驶室离地面高度约48米），在沿塔吊内攀爬直梯过程中，文*不慎坠落到塔吊基础处（塔吊基础处是在地面以下约一个塔吊标准节的高度，每个塔吊标准节大约2.8米）。
事发时，按广东某城建设集团有限公司排班制度职责分工的三号楼2#塔吊司索员吴*总在岗位上等待三号楼2#塔吊司机文*到达驾驶室后通过对讲机与其确认到岗就绪的信号。吴*总看见文*从5楼天面层通过安全通道后，进入塔身沿着直梯向驾驶室方向攀爬，文*往上攀爬约10米左右突然往下坠落。意识到出事的吴*总大声呼救其他工友，同时马上往三号楼2#塔吊基础处赶去，查看具体情况。吴*总当时离事故地点约50米左右，是第一个赶到事发现场的，看到文*头朝下，脚朝上（脚上还穿着防滑鞋）坠落到塔吊基础处。吴*总马上打电话给公司安全主管陈*，正在1号楼进行安全巡查的陈*赶到事发地点后，发现有人躺在塔吊基础的位置，头部有外伤，处于昏迷状态。经确认伤者是塔吊司机文*后，陈*马上打电话向王*强汇报，然后拨打120急救电话并按医生在电话中的指示组织两名工人将伤者文*扶至平躺，随后120救护车赶到现场，经120急救医生到现场对文*进行抢救后宣布抢救无效死亡。
事发时，按当日工作排班安排的4#塔吊司机刘*连在距离2#塔吊水平距离约90米的驾驶室工作准备就绪后，正在等待4#塔吊司索员江*梅的工作指令，无意间望向三号楼2#塔吊，看到三号楼2#塔吊有人正从五楼天面层安全通道进入塔身向驾驶室攀爬，在攀爬过程中突然坠落。看到这一情况，刘*连马上打电话给安全管理员张*，告诉他三号楼2#塔吊有人从塔身内坠落，让张*赶紧过去查看具体情况。张*赶到事发现场后，看到公司的安全主管陈*已经达到现场，正在组织相关人员对坠落人员进行施救，张*也马上参与施救工作。
事发时，正在3号楼5楼进行施工作业的广东某城建设集团有限公司二次木工陈*听到有安全帽撞击硬物的声音后立即寻声回头看，看见有人从塔吊内往下坠落，待他跑过塔吊旁往下方查看，他看到了一个蓝色安全帽掉落在4楼塔吊旁边的楼层平面上，由于下方光线太暗看不清具体情况，陈*马上打电话给广东某城建设集团有限公司生产部经理王*强，告诉王*强有人从高处坠落的情况，让王*强前去查看。
综合调查情况
（一）工程合同签订情况：经区住房和城乡建设局调查，梅州昌盛实验学校建设项目工程发包方梅州昌盛教育集团有限公司与建设项目工程施工总承包方广东某城建设集团有限公司于2020年3月27日签订《梅州昌盛实验学校建设工程施工合同》；梅州昌盛教育集团有限公司与广州某工程顾问有限公司于2020年3月31日签订建筑工程监理合同；施工总承包单位广东某城建设集团有限公司与专业分包单位梅州某机械有限公司于2020年9月21日签订塔吊安装服务专业分包合同。工程参建各单位的施工承发包合同、监理合同、专业分包合同均合法有效，未发现违规发包、分包、承包情况。
（二）施工单位履职情况：经区住房和城乡建设局调查，广东某城建设集团有限公司及其从业人员的资质、资格均符合法定条件要求，相关安全生产许可证、人员安全生产考核证均在有效期内，特种作业人员均持证上岗。企业、项目部人员管理架构健全，各人员岗位职责明确；企业已设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，相关安全生产管理制度、操作规程健全；工程项目部已编制应急救援预案并多次组织开展应急演练；企业按要求落实主体责任，相关人员按要求履行职责。在安全教育培训方面，企业能落实对新入职员工开展三级安全教育培训和安全技术交底，项目部对危大工程作业能对相关人员、工人进行安全技术交底。
（三）监理单位履职情况：经区住房和城乡建设局调查，广州某工程顾问有限公司与梅州昌盛教育集团有限公司于2020年3月31日签订梅州昌盛实验学校建设项目委托监理合同，监理单位能按照有关规定及合同约定条款配备项目总监理工程师和监理人员，已编制相关工程监理规划、工程监理实施细则和监理工作管理制度，总监理工程师有定期主持召开项目工程例会，对危大工程的实施过程有进行安全旁站，广州某工程顾问有限公司提供的《项目周安全文明检查记录》和《周安全检查整改回复单》（施工单位项目部报监理）对日常施工过程及春节后复工有进行监理巡查和检查。相关人员按规定落实监理职责。
（四）建设单位履职情况：经区住房和城乡建设局调查，梅州昌盛教育集团有限公司依法将工程发包给具备相应资质的施工单位广东某城建设集团有限公司，将安全措施费列入工程项目预算并按时支付给施工单位，同时落实了安全生产方面协调参建各方的职责。
（五）塔吊司机文*接受安全教育培训情况：经调查组调查，文*持有由广东省建筑安全协会颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》，操作类别：塔式起重机起重司机，使用期自2020年1月30日至2022年1月29日。广东某城建设集团有限公司于2020年10月23日招聘文*担任塔吊司机。文*在上岗前，于2020年10月19日接受广东某城建设集团有限公司（第一级）安全教育，于2020年10月22日接受项目部（第二级）安全教育，于2020年10月25日接受班组（第三级）安全教育、塔式起重机操作安全技术交底、塔式起重机安全操作规程教育和岗位职责教育，并以78分通过建筑施工现场入场安全教育考核。春节复产复工前，于2021年2月27日接受广东某城建设集团有限公司（第一级）安全教育，于2021年3月2日接受项目部（第二级）安全教育，于2021年3月5日接受班组（第三级）安全教育、班组春节后安全技术交底、塔式起重机操作安全技术交底、塔式起重机安全操作规程教育和岗位职责教育，并以90分通过建筑施工现场安全教育考核。事发当天，文*按要求穿好防滑鞋、佩戴安全帽、系好帽带进入施工现场进行作业。
（六）塔吊司机文*生前身体状况：根据文*的丈夫蒋*喜提供的《关于文*生前身体状况的情况说明》、《疾病诊断证明》和《询问笔录》显示，文*于2018年8月11日到广东省梅州市人民医院心血管内二科就诊，医生诊断她有两项病征：一是心脏瓣膜病，二是心律失常：室性早搏。建议：长期服药治疗（据查医学资料：心脏瓣膜病临床最普遍的症状是：胸痛、心跳加快、心律紊乱；呼吸困难、气急、虚弱乏力、难以维持日常活动；头昏眼花、意识模糊，严重者可发生晕厥；脚踝和胸部、腹部出现水肿。）。文*于2020年8月份骑摩托车意外摔伤造成头部受伤流血，面部肿胀，之后到附近的门诊做了简单的包扎处理。过了一段时间，文*面部表情有些僵硬，张口受限，经常性头痛、头晕，并感觉手脚无力。文*于2020年10月16日到梅州市中医医院就诊，做了系列检查，医生建议动手术进行治疗，并作了术前检查。文*回家和丈夫蒋*喜商量后，考虑到家中经济条件等原因，就没有进行手术。后来，文*向丈夫蒋*喜反映她会感到面部僵硬不舒服，也会有颈椎酸痛不适的感觉，偶尔会感觉头痛、头晕等，但没有去医院治疗。
以上情况说明文*生前患有不适宜从事相应特种作业的疾病，且未告知广东某城建设集团有限公司。同时，文*在2020年10月23日入职广东某城建设集团有限公司时填写的身体健康状况为“良好”，隐瞒了自身的相关病史。
关于塔吊司机文*是否违反操作规程的认定
经调查，广东某城建设集团有限公司塔吊司机文*在事发时已经按规定佩戴好安全帽等劳动防护用品。对于攀爬塔吊是否要求佩戴安全带，经区住房和城乡建设局向调查组提供的相关材料显示：《建设工程安全生产管理条例》、《起重机械安全规程》（GB/T6067-2010）、《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）、《施工现场机械设备检查技术规范》（JGJ160-2016）、《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015-2016）、《建筑起重机械安全监督管理规定》（中华人民共和国建设部令第166号）、《塔式起重机安全规程》(GB 5144-2006）等条例、规范、规定，均无明确塔吊司机在向驾驶室攀爬过程中需佩戴安全带或其他防坠保护措施。因此，文*在攀爬塔吊时未佩戴安全带并不违反操作规程。
事故发生原因
事故调查组认为造成此次事故的原因有两个：一是塔吊司机文*在攀爬塔吊内直爬梯前往塔吊驾驶室的过程中，由于个人身体原因导致意外坠落；二是文*上岗时情绪及精神状态不稳定等个人原因，间接导致其意外坠落。
事故性质认定
经调查取证、专家分析和对相关人员询问，通过综合分析研判，事故调查组认定该起事故是一起非生产安全责任事故。
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